この度、インターネットを通じてご支援いただける仕組みをご用意しました。 ホームページやE-メールにて私の活動について報告をさせていただきます。 是非、後援会にご入会くださいますよう心からお願い申し上げます。 (費用は一切かかりません）
氏名 ★ (例：山田太郎) フリガナ ★ (例：ﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ) 全角 郵便番号 住所 ★ ＴＥＬ ★ （携帯も可） ＦＡＸ 学区 屋号 メールアドレス ★
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